پرهزینه‌ترین بیماری‌های صندوق خاص و صعب‌العلاج/بیمه رایگان ۵ دهک اول جامعه

به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری برگزیده های ایران، محمدمهدی ناصحی امروز در نشست خبری با اصحاب رسانه که در سازمان بیمه سلامت برگزار شد، درباره اظهار کرد: پوشش بیمه‌ سلامت برای 5 دهک اول جامعه به صورت رایگان است و تخفیف‌هایی نیز برای پوشش بیمه‌ای سایر دهک‌ها درنظر گرفته‌ایم. در جریان جنگ 12 روزه، 8 هزار میلیارد تومان به موسسات طرف قرارداد پرداخت کردیم تا خدمات‌رسانی ادامه داشته باشد.

وی افزود: صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج برای تامین منابع خدماتی که به این بیماران ارایه می‌شود راه‌اندازی شده است. 130 گروه بیماری تحت پوشش این صندوق هستند که 69 خدمت برای این بیماری‌ها در سامانه‌ها تعریف شده است. 

ناصجی با بیان اینکه تاکنون 2 میلیون و 600 هزار نفر در سامانه بیماران خاص و صعب العلاج ثبت و نشان‌دار شده و خدمت می‌گیرند، بیان کرد: 85 درصد هزینه‌های این صندوق مربوط به هزینه‌های دارویی است. اعتبار صندوق بیماران خاص و صعب العلاج 12.4 همت است اما باتوجه به افزایش قیمت دارو نیاز به افزایش بودجه این صندوق داریم. 

وی ادامه داد: عمده هزینه‌های درمانی در این صندوق مربوط به بیماران سرطانی است و سپس بیماران دیالیزی و کلیوی، ام‌اس، اس.ام‌.ای و هموفیلی 5 بیماری پرهزینه این صندوق هستند که 75 درصد هزینه‌های درمانی به این 5 بیماری اختصاص دارد‌.

وی خاطرنشان کرد: در کشور، نگاه ویژه‌ای به تأمین دارو وجود دارد و حتماً باید صنعت دارو نیز حفظ شود. از طرف دیگر، افزایش قیمت‌ها فشار ایجاد می‌کند که لازم است برای آن پیش‌بینی و یا متمم بودجه در نظر گرفته شود. در غیر این صورت سهم بیمه ثابت مانده و سهم پرداخت از جیب مردم افزایش می‌یابد.

وی درباره طرح دارویار نیز گفت: طرح دارویار برای سوق دادن منابع به سوی مصرف کننده نهایی است و این اقدامات، با هدف جلوگیری از قاچاق و سوءاستفاده، اجرا شده‌اند. با این حال، به دلیل افزایش چندباره قیمت دارو در طول سال، برخی قیمت‌ها در پوشش بیمه‌ای اعمال نشده و فاصله‌ای ایجاد شده است که باید با تأیید شورای عالی بیمه و سازمان برنامه، پوشش بیمه‌ای اصلاح شود. امسال 20 همت برای جبران یارانه طرح دارویار در نظر گرفته شده اما متأسفانه تخصیص منابع هدفمندی با تأخیر انجام می‌شود. دیروز جلسه‌ای با برنامه و بودجه داشتیم و قول داده شد که این هفته یارانه دارو و شیرخشک به‌طور کامل پرداخت شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوال برگزیده های ایران مبنی بر این که باتوجه به اینکه اجرای برنامه پزشکی خانواده از سوی وزارت بهداشت در هفته جاری کلید خواهد خورد زیرساخت‌های بیمه‌ای و اعتبارات لازم برای اجرای این طرح در نظر گرفته شده؟ توضیح داد: در دهه‌های گذشته اجرای آزمایشی پزشکی خانواده در فارس و مازندران کلید خورد اما با گذشت حدود 12 سال این طرح با نتایج ضعیفی پیش می‌رود. در صورت ابلاغ این برنامه بیمه سلامت ناظر و تامین کننده منابع بیمه‌ای این طرح خواهد بود که حتما در کنار مجموعه‌های بهداشتی و درمانی جهت اجرای بهینه این طرح خواهیم بود. اعتبارات لازم برای اجرای این برنامه در فصول و بخش‌های مختلف دیده شده و باید منابع در اختیار بیمه قرار بگیرد تا بتوانیم هزینه‌های موجود را پرداخت کنیم.

وی درباره صندوق بیمه روستایی نیز بیان کرد: اغلب جمعیت روستایی و عشایری کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند. یکی از نقص‌های صندوق بیمه روستایی این است که سرانه‌ای که باید به ازای هر خانواده تخصیص یابد تقریبا یک سوم است امیدواریم در سال 1405 با پیگیری‌هایی که داریم، این مشکل برطرف شود. 

وی درباره درمان رایگان کودکان زیر 7 سال بیان کرد: پرداخت فرانشیز کودکان و رایگان شدن خدمات درمانی آن‌ها انجام گرفته است و 30 درصد سهم بیمار در بخش سرپایی و 10 درصد سهم بیمار در بخش بستری رایگان شده است. با این حال، فشار نقدینگی بر بیمارستان‌هایی که درآمد دیگری ندارند، وجود دارد، به همین دلیل تداوم این امر وابسته به همکاری و اجرای کامل نظام ارجاع است. اگر کودک زیر 7 سال به مراکز دولتی دانشگاهی از مسیر نظام ارجاع مراجعه کند، صد درصد هزینه‌ها پوشش داده می‌شود. غیر از این، منطقی نیست که کلینیک‌های بیمارستان‌های دولتی بی‌مورد شلوغ شوند و بیمار از یک درمانگاه به درمانگاه دیگر برود و وقت پزشک و بیمار هدر رود. امیدواریم رایگان بودن خدمات برای کودکان ایرانی فقط در صورت رعایت مسیر ارجاع اتفاق بیفتد تا خانواده‌ها به دلیل فقر یا نیاز، دچار مشکل دسترسی به خدمات نشوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه در حوزه خدمات الکترونیک، یکی از بزرگ‌ترین اقدامات ما نسخه الکترونیک است که حدود 5 سال است در کشور اجرا می‌شود، تصریح کرد: اکنون تمام اسناد بیمه سلامت در این حوزه به‌صورت الکترونیک ثبت می‌شود و تنها در مواقع ضروری مانند قطعی اینترنت یا برق، نسخه‌نویسی دستی انجام می‌گیرد. در بحث اصلاح سامانه‌ها نیز گام‌های خوبی برداشته شده و نرم‌افزارهای نسخه‌نویسی طراحی و اجرا شده‌اند. همچنین خدمات بیمه‌گری، نشاندار کردن بیمه‌شدگان و عقد قرارداد با مؤسسات نیز به‌صورت الکترونیک انجام می‌شود. هدف، حرکت به‌سوی سازمانی هوشمند و استفاده از هوش مصنوعی برای ارتقای خدمات و کنترل هزینه‌هاست. از زمان اجرای نسخه الکترونیک تا به امروز 456 میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده، همچنین 31 میلیون نسخه الکترونیک در سال جاری صادر شده که نشان از استمرار روند نوسازی دارد. همچنین بیش از 3 میلیون خدمت در 12 روز جنگ نیز به مردم ارائه شده است.

وی درباره پوشش بیمه‌ای خدمات روانشناسی نیز تصریح کرد: 6 خدمت روانشناسی به سامانه‌های بیمه سلامت اضافه شده است. در این زمینه طی سال گذشته 11 میلیارد تومان هزینه کرده‌ایم.

ناصحی درمورد پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی نیز بیان کرد: خدمات دندانپزشکی جزو خدمات گران به حساب می‌آید اما تعداد خدمات تحت پوشش بیمه سلامت از 14 مورد به 20 مورد افزایش پیدا کرده است. خدمات دندانپزشکی برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی به صورت رایگان ارائه می‌شود و در مراکز خصوصی نیز بر اساس تعرفه است.

همچنین ‌بینی کرده‌ایم که مبلغ 12 میلیون و 500 هزار تومان برای هر بیمار مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در حوزه دندانپزشکی در نظر بگیریم و سقفی برای سایر بیماران تعیین نشده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه پوشش بیمه خدمات پرستاری در منزل نیز از منظر بیمه، توجیه اقتصادی دارد، گفت: مسائل مربوط به این موضوع انجام شده و تعرفه‌های این خدمات در شورای عالی بیمه تصویب شده و امیدواریم که این کار در اسرع وقت انجام شود. وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر با توجه به اثربخشی خدمات پرستاری در منزل با پوشش بیمه این خدمات موافق هستند.

ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای اتباع خارجی نیز گفت: خدمات بهداشتی برای افراد مبتلا به بیماری‌های خاص ارائه می‌شود. همچنین 50 درصد هزینه‌های بیمه اتباع خارجی دارای مجوز اقامت را کمیساریای عالی و 50 درصد را دولت پرداخت می‌کند. طبیعتا مهاجران غیرمجاز نیز تحت پوشش بیمه نیستند؛ این امکان وجود دارد که مهاجران غیرمجاز برای دریافت خدمات درمانی به مراکز درمانی مراجعه کنند و مددکاری بیمارستان به وضعیت آنها رسیدگی کند و در بسیاری از موارد با استفاده از ظرفیت خیرین هزینه‌های درمانی آن‌ها پرداخت می‌شود اما بیمه وظیفه‌ای مبنی بر پرداختی به این افراد ندارد. اخیرا مقرر شده هر فرد خارجی که داخل ایران اقامت دریافت می‌کند تحت پوشش بیمه پایه سلامت قرار بگیرد.

وی درباره پرداخت مطالبات داروخانه‌ها نیز بیان کرد: مطالبات داروخانه‌ها تا فروردین ماه پرداخت شده و اردیبهشت‌ماه نیز به زودی پرداخت خواهد شد. در تلاش هستیم با اجرای مسیری جدید، مدت پرداخت مطالبات به ویژه به داروخانه‌های خصوصی را کاهش دهیم.

ناصحی با اشاره به اینکه بودجه بیمه سلامت در سالیان اخیر به 118 همت رسیده است، گفت: باتوجه به افزایش تعرفه‌ها و تورم، این رشد پاسخگوی نیاز نیست. از سوی دیگر حدود 30 تا 40 درصد هزینه‌ها در حوزه سلامت ممکن است ناشی از خدمات القایی باشد که به ویژه در بخش‌های بستری و پاراکلینیک که راهنماهای بالینی به طور کامل اعمال نمی‌شوند بیشتر شاهد این خدمات هستیم. برخی خدمات و اعمال جراحی نه تنها ضرورتی ندارند بلکه زیان‌هایی برای بیمار دارند و اگر راهنماهای بالینی اجرا شوند شاهد کاهش این خدمات خواهیم بود‌.

/