۲ دهه آزمون و خطا برای اجرای پزشک خانواده/ حلقه‌های مفقوده اجرا در سراسر کشور

به گزارش خبرنگار اجتماعی خبرگزاری برگزیده های ایران، اجرای برنامه پزشک خانواده در کشور که نزدیک به دو دهه است به‌دلایل گوناگون به تعویق افتاده، این روزها باز هم در کانون توجه دولت چهاردهم قرار گرفته است.

محمدرضا ظفرقندی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، چند روز پیش، از آغاز برنامه ملی پزشک خانواده و نظام ارجاع به‌صورت کشوری خبر داده است؛ خبری که در صورت تحقق یافتن، می‌تواند سرآغاز تغییرات مهمی در ساختار نظام سلامت کشور باشد.

رئیسی، معاون بهداشت وزارت بهداشت نیز اعلام کرده است که تاکنون 45 دانشگاه علوم پزشکی کشور آمادگی خود را برای اجرای این برنامه و پیاده‌سازی نظام ارجاع اعلام کرده‌اند. به‌گفته او، طبق برنامه‌ریزی صورت‌گرفته، آغاز کشوری این طرح در دانشگاه‌های داوطلب و در جمعیت‌های روستایی و همچنین شهرهای زیر 20 هزار نفر خواهد بود. با این حال، همچنان 14 دانشگاه علوم پزشکی هنوز برای ورود به اجرای این طرح اعلام آمادگی نکرده‌اند.

با وجود این اظهارات، به‌نظر می‌رسد که عدم اعلام آمادگی دانشگاه‌ها تنها بخشی از چالش‌های اجرای پزشک خانواده است؛ چراکه این برنامه در طول بیست سال گذشته بارها به‌بهانه‌های مختلف در نیمه راه متوقف شده و به اجرا نرسیده است،

این در حالی است که مزایای اجرای برنامه پزشک خانواده بر کسی پوشیده نیست؛ کاهش تقاضاهای القایی در حوزه درمان، جلوگیری از مراجعات غیرضروری به فوق‌تخصص‌ها و درنتیجه کاهش هزینه‌های نظام سلامت و کوتاه‌تر شدن صف‌های انتظار در مراکز درمانی دولتی، تنها بخشی از دستاوردهایی است که می‌تواند از اجرای صحیح این برنامه حاصل شود.

برای بررسی دقیق‌تر چالش‌ها و موانع پیش‌ِروی این طرح ملی، به گفت‌وگو با دکتر ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده پرداختیم که مشروح آن را در ادامه می‌خوانید:

برگزیده های ایران: نزدیک به دو دهه است که بحث اجرای برنامه پزشکی خانواده توسط وزرای بهداشت مطرح می‌شود اما در عمل، این برنامه به‌صورت سراسری اجرا نمی‌شود، پیشینه پزشکی خانواده به چه‌زمانی برمی‌گردد؟

نوری گوشکی: نخستین بار در دهه 1350 در استان آذربایجان شرقی، ایده مراقبت‌های اولیه مبتنی بر پزشک عمومی با محوریت خانواده مطرح شد. این تجربه، هرچند محدود بود،  اما همین موضوع منجر به طراحی نظام شبکه بهداشت در دهه‌های بعد شد.

با راه‌‌اندازی شبکه بهداشت در دهه 1360، مراقبت‌‌های اولیه در روستاها شکل گرفت، اما پزشک خانواده به‌عنوان راهبرد رسمی تا سال 1381 وارد اسناد سیاستی نشد. از سال 1384، اجرای طرح پزشک خانواده در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر آغاز شد و نسخه شهری آن از سال 1391 در فارس و مازندران کلید خورد. تجربه آذربایجان نشان داد که اجرای موفق نیازمند هم‌‌راستایی بین آموزش، تأمین منابع مالی و مشارکت مردمی است، درسی که در پایلوت‌‌های بعدی بارها تکرار شد.

برگزیده های ایران: چالش‌های اجرای برنامه تاکنون چه بوده است؟

با گذشت بیش از دو دهه از طرح ایده پزشک خانواده در ایران، این برنامه همچنان با چالش‌های ساختاری، مالی، فناوری و فرهنگی دست ‌و‌ پنجه نرم می‌کند. پایلوت‌‌های اجراشده در فارس و مازندران، اگرچه دستاوردهایی داشته‌اند، اما هنوز به‌عنوان الگوی پایدار برای توسعه ملی برنامه ریزی نشده است. به‌نظرم بدون اصلاحات بنیادین، این برنامه همچنان در مرحله آزمایشی باقی خواهد ماند.

نبود رهبری یکپارچه و چندپارگی مسئولیت‌ها بین وزارت بهداشت، سازمانهای بیمه‌گر و سایر سازمان‌ها باعث شده است اجرای سراسری آن با سردرگمی مواجه شود. یکی از موضوعات مهم، نبود مرجع یا دبیرخانه سیاستگذاری در بالاترین سطح، یعنی فراتر از وزارت بهداشت است که با تغییر دولت‌ها حتی اگر افرادش تغییر کنند سیاست‌ها ثابت باشند؛ یکی دیگر از موضوعات این است که ارزیابی جامعی از عملکرد پایلوت‌‌ها انجام نشده است.

از دیگر چالش‌های اصلی، تأمین مالی پایدار برای پزشکان خانواده و تیم سلامت است. سرانه‌‌های پرداختی با تورم اقتصادی اصلاً همخوانی ندارد و تأخیرهای مکرر در پرداخت‌‌ها، انگیزه پزشکان و سایر اعضای تیم سلامت را کاهش داده است، از طرفی، بیمه‌ها به‌علت کسورات و عدم پوشش خدمات ارجاع‌شده، عملاً مسیر ارجاع را تحت تأثیر قراردادند، در عین حال قراردادهای شفافی بین وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر و ارائه‌‌دهندگان خدمت وجود ندارد و این موضوع موجب شده است خرید خدمت در این برنامه ناکارآمد باشد.

یک‌سری چالش‌ها هم در حوزه نیروی انسانی وجود دارد، مانند شرح وظایف متعدد، نبود امنیت شغلی و آموزش درمان‌‌محور پزشکان که باعث شده است جذب و ماندگاری پزشکان خانواده با مشکل مواجه شود.

از چالش‌های دیگر مسائل فرهنگی و اجتماعی است؛ فرهنگ مراجعه مستقیم مردم به متخصصان، آگاهی پایین مردم از نقش پزشک خانواده و نبود کمپین‌‌های اطلاع‌رسانی مؤثر، موجب شده است مشارکت عمومی در این برنامه پایین باشد. در بسیاری از مناطق، مردم هنوز پزشک خانواده را به‌‌عنوان دروازه ‌بان سلامت نمی‌شناسند و مسیر ارجاع را رعایت نمی‌کنند، مردم اطلاعی از پزشکی خانواده و مزایای آن ندارند.

از سوی دیگر، مسئله تعارض منافع و واقعی شدن تعرفه‌ها و تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای که از اصول لازم اجرای برنامه است که هنوز حل نشده است.

 به‌طور خلاصه برنامه پزشکی خانواده در ایران، با وجود ظرفیت‌‌های بالقوه، نیازمند اصلاحات بنیادی در پنج محور اصلی است. تأمین مالی پایدار و پرداخت مبتنی بر عملکرد،یکپارچگی بیمه‌ها و پوشش خدمات ارجاع‌‌شده،توسعه زیرساخت‌‌های فناوری اطلاعات و پرونده الکترونیک سلامت،بازآموزی نیروی انسانی، نوسازی مراکز جامع خدمات سلامت،فرهنگ‌سازی عمومی و اطلاع‌‌رسانی هدفمند. تا زمانی که این چرخ‌‌دنده‌‌ها هم‌زمان و هماهنگ حرکت نکنند، پزشک خانواده در ایران همچنان در مرحله آزمایشی باقی خواهد ماند.

برگزیده های ایران: وزارت بهداشت از اجرای این برنامه در روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر خبر داده است، در زمان حاضر اجرای پزشکی خانواده در چه مرحله و وضعیتی قرار دارد؟

در نگاه کلان با وجود تأکید سیاستی، اسناد و قوانین بالادستی مستمر و پیشرفت‌های موضعی، هنوز فاصله معناداری تا استقرار کشوری و یکپارچه وجود دارد. در هر حال برنامه پزشکی خانواده در ایران، با وجود سابقه‌ای چنددهه‌‌ای، همچنان در مرحله‌ای محدود و غیرسراسری قرار دارد.

پوشش جمعیتی برنامه محدود به مناطق خاص است مانند روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر که البته آنچه آنجا هم اجرایی شده پزشک خانواده به‌طور کامل نیست؛ چون مردم در سیستم ارجاع کماکان سردرگم هستند. در کلان‌شهرهایی مانند تهران، هنوز زیرساخت‌‌های لازم  برای اجرای برنامه فراهم نشده است. سامانه‌های اطلاعاتی مرتبط با سلامت، به‌‌جای تسهیل مسیر ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت، با مشکلات فنی و مدیریتی مواجه‌اند. ناهماهنگی در اجرای پروژه‌های فناوری اطلاعات و نبود خروجی عملیاتی مؤثر کماکان وجود دارد. کمبود پزشکان خانواده دوره‌دیده، بار کاری بالا و نبود مشوق‌های کافی، از موانع  مهم توسعه برنامه است. از سوی دیگر، فرهنگ عمومی مراجعه مستقیم به متخصصان و آشنایی کم و محدود مردم با نقش پزشک خانواده، مشارکت اجتماعی را کاهش داده است.در مجموع، اجرای پزشکی خانواده در ایران نیازمند بازنگری در سیاست‌گذاری، تقویت زیرساخت‌ها و هماهنگی بین نهادهای مسئول است تا بتواند به‌‌عنوان راهبردی مؤثر در نظام سلامت ایفای نقش کند.

برگزیده های ایران: برنامه پزشکی خانواده به‌صورت آزمایشی توسط وزارت بهداشت در استان‌های فارس و مازندران اجرا شد، آیا این نقطه‌های پایلوت موفق بودند؟

این پایلوت دستاوردهای کلیدی داشته است مثل افزایش بیماریابی و مراقبت منظم مراجعین و بیماران که برجسته‌‌ترین دستاورد گزارش‌شده توسط مدیران و مجریان پایلوت بوده است.

یک‌سری کاستی‌‌هایی هم در این طرح آزمایشی مشهود است که متأسفانه خیلی به درازا کشیده شده است، مانند عدم‌تناسب رشد سرانه با تورم و هزینه‌های تحمیلی به پزشکان، عدم‌پرداخت به‌‌موقع به پزشکان، نبود تأمین مالی پایدار و نارسایی‌های ارجاع و فناوری اطلاعات و کمرنگ بودن نظام مراقبتی و پیشگیری‌محور که تکرارشده‌ترین چالش‌ها در بررسی‌های انجام‌شده بوده‌‌اند.

از طرف دیگر، هماهنگی لازم بین وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت به‌موقع سرانه و تأمین منابع مالی طرح وجود ندارد. به‌نظر بنده این پایلوت‌ها قوت اصلی‌شان، آشکار کردن گلوگاه‌‌های اجرایی (تأمین منابع مالی، نظام ارجاع، یکپارچگی داده و انگیزه‌ها) است. از دیدگاه پژوهشی، نمی‌توان آن‌ها را الگوی آماده توسعه ملی برنامه دانست، اما می‌توان و باید آن‌ها را نقطه اصلاح و بازطراحی تلقی کنیم و از چالش‌های آن به‌عنوان فرصت برای رفع مشکلات اجرای سراسری و توسعه برنامه در سطح ملی استفاده کنیم.

برگزیده های ایران: برای اجرای کامل برنامه پزشکی خانواده به‌ویژه در کلان‌شهرها به چه‌زیرساخت‌هایی نیاز داریم؟ آیا در زمینه پرونده الکترونیک سلامت، تعداد پزشک موردنیاز، فضاهای فیزیکی، زیرساخت‌های فناوری اطلاعات و بیمه‌ای و… کمبودهایی داریم؟

در بحث حکمرانی نظام سلامت، نیاز به رهبری واحد و پاسخگویی وجود دارد. ستاد ملی پزشکی خانواده با اختیارات اجرایی که دارد، بایستی نقشه راه زمان‌بندی‌‌شده را ترسیم و تدوین کند، شاخص‌ها به‌طور شفاف پایش شود و به تمام اجراهای جزیره‌ای پایان داده شود.

در بحث تأمین مالی پایدار و خرید راهبردی می‌بایست سرانه‌ها متناسب با تورم اقتصادی در نظر گرفته شود، پرداخت ترکیبی مبتنی بر عملکرد و کیفیت تعریف شود، قراردادهای سه‌‌جانبه شفاف برای خرید خدمات و تضمین پرداخت به‌موقع بین وزارت بهداشت، سازمانهای بیمه‌گر و ارائه ‌دهندگان خدمت وجود داشته باشد، تمرکز خرید خدمات بر پیشگیری و سطح اول، نه صرفاً درمان، باشد.

در خصوص سازمان‌های بیمه‌گر نیز بایستی یک هم‌راستایی در پوشش خدمات سطح اول اعم از دارو و پاراکلینیک ارجاع‌شده توسط پزشک خانواده و مشارکت همه بیمه‌ها در قواعد ارجاع و تسویه یکپارچه وجود داشته باشد.

در حوزه ظرفیت‌‌سازی پزشکی خانواده و تیم سلامت باید کاری کرد تا جذب و ماندگاری با امنیت شغلی وجود داشته باشد، پرداخت‌ها منصفانه، بار کاری متعادل، تیم چندحرفه‌ای (پزشک عمومی دوره‌دیده یا متخصص پزشکی خانواده، مراقب سلامت، ماما، کارشناس تغذیه و سلامت روان، پرستار) با شرح وظایف روشن به‌کارگیری شود.

در باب بازآموزی و اصلاح نظام آموزشی هم بایستی مراکز آموزشی به‌تعداد کافی وجود داشته باشد و مشخص شود که قرار است کجاها پزشک خانواده تربیت شود و دروس مرتبط با  تقدم پیشگیری بر درمان، مراقبت‌های مزمن، کار تیمی و ارجاع در آموزش پزشکی گنجانده شود و بازآموزی گسترده نیروها نیز صورت پذیرد.

یکی از موارد ضروری بررسی فضای فیزیکی توسعه و نوسازی مراکز خدمات جامعسلامت شهری متناسب با تراکم جمعیت و دسترسی محلی است و در مواردی پس از نیازسنجی باید در خصوص تعمیر و بازسازی اقدامات لازم انجام شود.

/+