الهه جعفرزاده: سالهاست نظام سلامت ایران همزمان با چند چالش بزرگ دستوپنجه نرم میکند؛ از افزایش پرداخت مستقیم مردم برای درمان و فشار بر بیمهها گرفته تا مهاجرت پزشکان، فرسودگی زیرساختها، تغییر الگوی بیماریها و بحران سالمندی. در چنین شرایطی، این پرسش مطرح است که آیا نظام سلامت ایران همچنان توان پاسخگویی به نیازهای آینده را دارد یا باید خود را برای بحرانی جدی آماده کند؟
دکتر امیرمحسن ضیایی، معاون اسبق آموزشی وزارت بهداشت و رئیس جامعه اورولوژی کشور، با حضور در کافهخبر برگزیده، ضمن تأکید بر اینکه نظام سلامت ایران با وجود منابع محدود، عملکرد قابل قبولی داشته است، نسبت به تداوم روند فرسودگی این نظام هشدار میدهد.
مشروح این گفتوگو را در ادامه میخوانید:
زمانی پذیرفته شدن در رشتههای پزشکی، پزشک شدن و پزشک ماندن یکی از آرزوهای مهم جوانان بود، اما امروز به نظر میرسد این حرفه دیگر مانند گذشته جذابیت ندارد. از یک سو مردم از خدمات درمانی گلایه دارند و از سوی دیگر خود پزشکان نیز از شرایط حرفهایشان ناراضیاند. حتی برخی معتقدند شأن و منزلت اجتماعی پزشکان نیز نسبت به گذشته کاهش یافته است. تحلیل شما از این وضعیت چیست؟
نظام پزشکی در ایران سابقهای چند هزار ساله دارد. اگر بخواهیم یک حرفه موفق را تعریف کنیم، معمولاً سه مؤلفه باید همزمان وجود داشته باشد؛ درآمد مناسب، مقبولیت اجتماعی و رضایت شغلی. پزشکی سالها هر سه ویژگی را داشت و به همین دلیل خانوادهها علاقه داشتند فرزندانشان پزشک شوند.
اما طی دو دهه اخیر این سه مورد بهتدریج تضعیف شده است؛ هم منزلت اجتماعی پزشکان، هم رضایت شغلی و هم وضعیت اقتصادی این حرفه. طبیعی است که در چنین شرایطی جذابیت پزشکی برای نخبگان نیز کاهش پیدا کند، در حالی که پزشکی همواره یک رشته نخبهگرا بوده است.
نکته مهم این است که امروز سه ضلع اصلی نظام سلامت، یعنی ارائهدهنده خدمت، دریافتکننده خدمت و نهادهای سیاستگذار و ناظر، هر سه درجاتی از نارضایتی را تجربه میکنند؛ در حالی که پایداری یک نظام سلامت زمانی امکانپذیر است که هر سه گروه احساس رضایت داشته باشند.
هزینه سرانه سلامت در ایران نسبت به کشورهای توسعهیافته بسیار پایینتر است. با این حال، آیا میتوان گفت نظام سلامت ایران متناسب با منابعی که در اختیار داشته، عملکرد قابل قبولی ارائه کرده است؟
پاسخ این سؤال با یک «بله» یا «خیر» ساده ممکن نیست، اما اگر عملکرد نظام سلامت را بر اساس نسبت سِتانده به منابع ارزیابی کنیم، آمارها نشان میدهد که نظام سلامت ایران کارآمد بوده است.
یکی از مهمترین شاخصها، پوشش همگانی سلامت (UHC) است که از مجموعهای از متغیرها به دست میآید. هزینه سرانه سلامت ایران بر مبنای برابری قدرت خرید (PPP) حدود هزار دلار است، در حالی که امتیاز ایران در شاخص UHC حدود ۸۱ است. این عدد از متوسط کشورهای منطقه مدیترانه شرقی و بسیاری از همسایگان بالاتر است و حتی در برخی موارد با میانگین کشورهای توسعهیافته قابل مقایسه است.
البته این به معنای برتری نظام سلامت ایران نسبت به کشورهای توسعهیافته نیست، بلکه نشان میدهد ایران با منابع محدود، خروجی سلامت قابل توجهی تولید کرده است. سایر شاخصهای فنی نظام سلامت نیز همین موضوع را تأیید میکنند.
برای ارزیابی نظام سلامت ایران، مقایسه با کشورهای توسعهیافتهای مانند آلمان و کانادا منطقیتر است یا با کشورهای منطقه مانند ترکیه و عربستان؟
برای مقایسه، ابتدا باید کشورهای همسطح از نظر جمعیت و شرایط اقتصادی را در نظر گرفت؛ مانند ترکیه یا عربستان سعودی. برای مثال، در همان شاخص UHC، ایران از برخی کشورهای منطقه عملکرد بهتری دارد.
اما اگر کشورهای توسعهیافته را مبنا قرار دهیم، باید به تفاوت منابع نیز توجه کنیم. هزینه سرانه سلامت ایران بر اساس PPP حدود هزار دلار است، در حالی که این رقم در بریتانیا حدود ۷۳۰۰ دلار، فرانسه حدود ۷ هزار دلار، آلمان حدود ۹ هزار دلار و آمریکا حدود ۴۸۰۰ دلار است.
بنابراین اگرچه کشورهای توسعهیافته در شاخصهای سلامت از ایران جلوتر هستند، اما فاصله عملکرد آنها به اندازه اختلاف منابع مالیشان نیست. این نشان میدهد نظام سلامت ایران نسبت به منابعی که دریافت کرده، عملکرد قابل قبولی داشته است.
در حسابهای ملی سلامت سال ۱۴۰۲ که اعداد رسمی آن منتشر شدهاند، پرداخت مستقیم خانوارها سهم بالایی از هزینه جاری سلامت دارد؛ یعنی بخش قابل توجهی از هزینههای درمان از جیب مردم است. این مسئله چه پیامدی برای عدالت در سلامت دارد؟
میزان پرداخت از جیب مردم یکی از مهمترین شاخصهای هر نظام سلامت است و متأسفانه این شاخص در ایران نهتنها بالاست، بلکه طی سالهای اخیر افزایش هم یافته است. اگر کل هزینه سلامت را ۱۰۰ تومان فرض کنیم، حدود ۳۷ تومان (معادل ۳۷ درصد) آن را مردم مستقیماً پرداخت میکنند؛ در حالی که متوسط جهانی حدود ۲۰ درصد و در بسیاری از کشورهای توسعهیافته بین ۱۳ تا ۱۴ درصد است. این نشان میدهد که از نظر عدالت مالی در سلامت با مشکل مواجه هستیم.
در مقاطعی از دو دهه گذشته توانستیم پرداخت از جیب مردم را کاهش دهیم، اما با کاهش توجه به این موضوع، دوباره این شاخص افزایش یافت. پیامد مهمتر، افزایش هزینههای کمرشکن سلامت است؛ یعنی خانوادهای که با بیماری مواجه میشود، به دلیل هزینه درمان ممکن است به زیر خط فقر سقوط کند. متأسفانه این شاخص نیز در سالهای اخیر روندی نگرانکننده داشته است.
امروز بیشترین سهم هزینههای سلامت در ایران صرف چه بخشهایی میشود و این الگوی هزینهکرد چه تصویری از نظام سلامت کشور ارائه میدهد؟
امروز حدود ۶۰ درصد هزینههای سلامت صرف خدمات درمانی و بیمارستانی میشود و بخش قابل توجهی نیز به دارو و تجهیزات پزشکی اختصاص دارد. این نشان میدهد که نظام سلامت ایران همچنان درمانمحور است. در مقابل، سهم پیشگیری بسیار پایین است؛ بهطوری که تنها حدود ۳.۳ درصد از هزینههای سلامت به اقدامات پیشگیرانه اختصاص پیدا میکند، در حالی که بیش از ۸۰ تا ۹۰ درصد منابع در حوزه درمان هزینه میشود.
این در حالی است که ما با بحران بیماریهای غیرواگیر و پدیده سالمندی روبهرو هستیم؛ دو عاملی که در سالهای آینده هزینههای سلامت را بهشدت افزایش خواهند داد. بنابراین لازم است جهتگیری نظام سلامت به سمت پیشگیری اصلاح شود.
در اقتصاد سلامت، هر یک دلار سرمایهگذاری در پیشگیری، میتواند تا ۱۰ دلار از هزینههای درمانی آینده را کاهش دهد.
در سالهای اخیر درباره حذف یا ادامه ارز ترجیحی در حوزه سلامت دیدگاههای متفاوتی مطرح شده است. برخی معتقدند حذف آن، هزینه دارو را برای بیماران بهویژه بیماران خاص افزایش میدهد و برخی دیگر ادامه این سیاست را ناکارآمد میدانند. نظر شما چیست؟
در نظام سلامت سه نوع هزینه داریم؛ نخست هزینههای ارزی، مانند واردات دارو و تجهیزات پزشکی که مستقیماً از نرخ ارز تأثیر میپذیرند. دوم، هزینه تولید خدمات سلامت که باید بر اساس شاخص برابری قدرت خرید (PPP) تحلیل شود. سوم نیز هزینههای ریالی نظام سلامت است. اگر فقط یکی از این سه بخش را مبنا قرار دهیم، تحلیل ما دچار خطا خواهد شد.
به اعتقاد من حذف ناگهانی ارز ترجیحی راهحل مناسبی نیست. سیاستهای حمایتی باید ادامه پیدا کند، اما در عین حال باید هدفمند و هوشمند شود. با استفاده از سامانههای اطلاعاتی دقیق میتوان منابع محدود را به سمت بیمارانی هدایت کرد که بیشترین نیاز را دارند، نه اینکه حمایتها به شکل یکسان میان همه توزیع شود. با چنین رویکردی، هم میتوان از بیماران حمایت کرد و هم بهتدریج نظام تأمین مالی سلامت را اصل اح کرد.
در مبحث هزینهها ما میدانیم که هر سال تعرفههای پزشکی افزایش پیدا میکند، اما از یک سو بسیاری از مردم حتی پرداخت همین تعرفهها را دشوار میدانند و از سوی دیگر پزشکان معتقدند این تعرفهها با هزینه واقعی ارائه خدمات فاصله دارد. راهحل این تعارض چیست؟
هر بار که تعرفهها افزایش پیدا میکند، چون بخش قابل توجهی از آن از جیب مردم پرداخت میشود، فشار مالی آن را مستقیماً احساس میکنند. اما از سوی دیگر باید به ماهیت تعرفه هم توجه کرد؛ تعرفه در واقع قیمت تمامشده تولید یک خدمت سلامت است. اگر این قیمت واقعی نباشد، مراکز درمانی بهتدریج فرسوده میشوند و امکان ادامه ارائه خدمات را از دست میدهند.
نکته مهم این است که برخلاف تصور عمومی، سهم دستمزد پزشک از تعرفه، بخش کوچکی از هزینه نهایی است. بخش عمده هزینهها مربوط به هتلینگ بیمارستان، تجهیزات پزشکی، دارو و سایر هزینههای جاری است. اگر صورتحساب یک بیمارستان را بررسی کنید، در بسیاری موارد سهم دستمزد پزشک تنها یکدهم تا یکبیستم کل هزینه است و بقیه صرف اداره و تداوم خدمات درمانی میشود.
بنابراین نمیتوان هزینههای سایر بخشهای اقتصاد را واقعی کرد اما قیمت خدمات سلامت را بهصورت مصنوعی پایین نگه داشت؛ چنین وضعیتی در نهایت به فرسودگی نظام سلامت منجر میشود.
اگر افزایش تعرفهها هم برای مردم دشوار است و هم واقعی نبودن آن برای ارائهدهندگان خدمت مشکل ایجاد میکند، این بنبست چگونه باید حل شود؟
راهحل، تقویت بیمهها و افزایش سهم دولت در تأمین مالی سلامت است. امروز حدود ۶ درصد تولید ناخالص داخلی صرف سلامت میشود، اما چون خود تولید ناخالص داخلی کشور کاهش یافته، منابع واقعی سلامت نیز کمتر شده است؛ در حالی که جمعیت کشور به حدود ۹۲ میلیون نفر رسیده و نیازهای درمانی نیز افزایش یافته است.
بنابراین نخست باید منابع سلامت افزایش پیدا کند. حتی اگر خودمان را با کشوری مانند ترکیه مقایسه کنیم، میبینیم هم سهم بیشتری از GDP را به سلامت اختصاص میدهد و هم تولید ناخالص داخلی آن حدود ۱۴۰۰ میلیارد دلار است، در حالی که GDP ایران حدود ۳۵۰ میلیارد دلار برآورد میشود. طبیعی است که منابع سلامت دو کشور قابل مقایسه نباشد.
در کنار افزایش منابع، باید خرید راهبردی خدمت را اجرا کنیم تا بیمهها منابع موجود را هوشمندانهتر هزینه کنند و فشار کمتری به مردم وارد شود. تجربه طرح تحول سلامت نیز نشان داد هر زمان دولت سهم بیشتری در تأمین مالی سلامت بر عهده گرفت و بیمهها نقش مؤثرتری ایفا کردند، هم پرداخت از جیب مردم کاهش یافت و هم رضایت عمومی، بهویژه در سالهای ۱۳۹۳ تا ۱۳۹۶، افزایش پیدا کرد.
شما بارها به «فرسودگی نظام سلامت» اشاره کردهاید. این فرسودگی دقیقاً چه نشانههایی دارد و چه خطری ایجاد میکند؟
نظام سلامت ایران بهعنوان یکی از سرمایههای مهم کشور در حال فرسوده شدن است. سالهاست تأمین مالی متناسب با نیازهای نظام سلامت انجام نشده و نتیجه آن را امروز میبینیم؛ خروج نیروهای متخصص، کاهش انگیزه ماندن در سیستم، فرسودگی تجهیزات، دشواری نوسازی مراکز درمانی و کاهش سرمایهگذاری در این حوزه.
به بیان دیگر، نظام سلامت هنوز خدمات ارائه میدهد، اما از درون در حال تحلیل رفتن است. اگر این روند ادامه پیدا کند، با توجه به افزایش بیماریهای مزمن و سالمندی جمعیت، حفظ کیفیت خدمات بسیار دشوار خواهد شد و این یک هشدار جدی است.
یکی از چالشهای مهم سالهای اخیر، افزایش مهاجرت پزشکان، پرستاران، استادان و نخبگان حوزه سلامت است. این روند چه پیامدهایی برای نظام سلامت کشور خواهد داشت؟
مهاجرت نخبگان یکی از جدیترین چالشهای امروز نظام سلامت است. پزشکی همواره یک حرفه نخبهگرا بوده و زمانی که عواملی مانند رضایت شغلی، منزلت اجتماعی و شرایط اقتصادی تضعیف میشود، نخستین پیامد آن کاهش استقبال نخبگان از این حرفه و سپس مهاجرت نیروهای باتجربه است.
نگرانی اصلی اینجاست که کشور هزینه زیادی برای تربیت این نیروها پرداخت میکند، اما درست زمانی که به مرحله بالای مهارت و تجربه میرسند، آنها را از دست میدهد. این در حالی است که نیروی انسانی مهمترین سرمایه هر نظام سلامت است و جایگزینی آن به سادگی امکانپذیر نیست.
امروز نشانههای این مسئله را در خالی ماندن برخی ظرفیتهای دستیاری و رشتههای تخصصی میبینیم. برخی تصور میکنند با افزایش ظرفیت پذیرش پزشکی میتوان این مشکل را جبران کرد، در حالی که این نگاه، درمانِ نشانههای بیماری است، نه علت آن.
افزایش ظرفیت زمانی معنا دارد که همزمان بیمارستان آموزشی، اعضای هیئت علمی، آزمایشگاه، تجهیزات، فضاهای آموزشی و سایر زیرساختها نیز توسعه پیدا کند. آموزش پزشکی صرفاً افزایش تعداد دانشجو نیست؛ اگر کیفیت آموزش کاهش پیدا کند، در نهایت هم نظام سلامت و هم مردم آسیب خواهند دید.
از سوی دیگر، نظام سلامت فقط به پزشک نیاز ندارد. یک پزشک برای ارائه خدمت به یک تیم کامل شامل پرستار، تکنسین، اتاق عمل، آزمایشگاه و سایر نیروهای تخصصی نیازمند است. اگر فقط پزشک تربیت کنیم و سایر اجزای تیم سلامت را توسعه ندهیم، نهتنها مشکل حل نمیشود، بلکه کیفیت خدمات نیز کاهش خواهد یافت.
شما معضل افزایش بیرویه ظرفیت و خالی ماندن صندلیها را چطور ریشهیابی میکنید؟
بخش مهمی از این مسئله به نظام تعرفه و جبران خدمت بازمیگردد. رشتههایی مانند بیهوشی، داخلی، جراحی، زنان و طب اورژانس از ستونهای اصلی نظام سلامت هستند، اما هم دشوارند، هم دوره آموزش طولانی دارند و هم مسئولیت و استرس بالایی را به پزشک تحمیل میکنند.
اگر نظام پرداخت متناسب با سختی کار، پیچیدگی خدمت و میزان مسئولیت طراحی نشود، طبیعی است که پزشکان به سمت رشتههایی بروند که فشار کمتر و درآمد مناسبتری دارند. نتیجه این وضعیت، خالی ماندن رشتههایی است که اتفاقاً نظام سلامت بیشترین نیاز را به آنها دارد.
همین مسئله درباره توزیع جغرافیایی نیروها نیز صدق میکند. تجربه نشان داده هر زمان برای خدمت در مناطق محروم مشوقهای واقعی در نظر گرفته شده، پزشکان با رغبت بیشتری در آن مناطق حضور یافتهاند. بنابراین مشکل، کمبود علاقه پزشکان نیست؛ مشکل، سیاستگذاری و نظام انگیزشی است.
نظام سلامت را نمیتوان با شعار یا تصمیمات غیرکارشناسی اداره کرد. این یک سیستم پیچیده است و هر تغییری باید بر اساس شواهد و نظر متخصصان انجام شود.
در کنار این چالشها، اگر بخواهید به مهمترین موفقیتهای نظام سلامت ایران اشاره کنید، چه مواردی را برجسته میدانید؟
یکی از مهمترین دستاوردهای نظام سلامت، ادغام آموزش پزشکی با نظام ارائه خدمات سلامت در دهه ۶۰ بود؛ آن زمان کشور با کمبود شدید نیروی انسانی، شرایط پس از انقلاب و جنگ تحمیلی روبهرو بود. با این تصمیم، مراکز درمانی به محیطهای آموزشی تبدیل شدند و کشور توانست در مدت کوتاهی بخش عمده نیاز خود به پزشک و سایر نیروهای متخصص را تأمین کند.
پس از آن نیز مسیر توسعه به سمت ارتقای کیفیت آموزش، گسترش پژوهش، افزایش تولید علم و تربیت متخصصان و فوقتخصصان ادامه یافت؛ بهگونهای که امروز تقریباً در همه رشتههای تخصصی و فوقتخصصی، نیروی انسانی مورد نیاز در داخل کشور تربیت میشود.
از سوی دیگر، شاخصهای سلامت نیز بهبود چشمگیری داشتهاند؛ کاهش مرگومیر مادران باردار، کاهش مرگومیر نوزادان و کودکان زیر پنج سال و افزایش امید به زندگی از مهمترین این دستاوردهاست. امروز امید به زندگی در ایران به حدود ۸۱ سال برای زنان و ۷۷ سال برای مردان رسیده که در مقایسه با سال ۱۳۵۷ پیشرفت قابل توجهی است.
البته همان نقاط قوت امروز با خطر فرسودگی مواجه شدهاند. نظام ادغام آموزش و درمان، که زمانی مزیت اصلی ما بود، اکنون به دلیل فشار کاری و کمبود منابع در معرض آسیب قرار گرفته است. همچنین اقتصاد سلامت از مسیر مطلوب فاصله گرفته و تمرکز نظام از پیشگیری به درمان تغییر کرده است.
با این حال معتقدم این مشکلات قابل اصلاح هستند. کشور از ظرفیت علمی و مدیریتی لازم برخوردار است؛ به شرط آنکه سیاستگذاران اهمیت موضوع را درک کنند، منابع کافی اختصاص دهند و اصلاحات لازم را به موقع انجام دهند.
در راستای حفظ و تقویت نظام سلامت، اگر بخواهید مهمترین اولویتهای اصلاح نظام سلامت و آموزش پزشکی را برشمارید، به چه مواردی اشاره میکنید؟
نخست باید حکمرانی نظام سلامت اصلاح شود و سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند تا تأمین مالی این بخش پایدار شود.
دوم، توسعه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است؛ مسیری که میتواند در بلندمدت هزینهها را کنترل و خدمات را هدفمندتر کند.
سوم، باید کیفیت آموزش پزشکی را بر کمیت مقدم بدانیم. تصمیمات مربوط به آموزش پزشکی باید با نظر متخصصان این حوزه اتخاذ شود و از تصمیمات شتابزده و غیرکارشناسی پرهیز شود.
چهارم، لازم است بیمهها تقویت شوند تا سهم پرداخت از جیب مردم به کمتر از ۲۰ درصد برسد. این هدف دستیافتنی است، به شرط آنکه خرید خدمت بر اساس راهنماهای بالینی، دادههای دقیق و نیاز واقعی مردم انجام شود.
در کنار این موارد، توسعه نظامهای اطلاعات سلامت، افزایش سهم پیشگیری، توجه جدی به بیماریهای مزمن و سالمندی و حرکت به سمت تصمیمگیری مبتنی بر شواهد، از ضرورتهای امروز نظام سلامت است.
من معتقدم نظام سلامت ایران ظرفیت آن را دارد که علاوه بر پاسخگویی به نیازهای مردم، در حوزه آموزش پزشکی، گردشگری سلامت و خدمات درمانی نیز در سطح منطقه و حتی بینالمللی نقشآفرین باشد؛ البته به شرط آنکه زیرساختهای لازم تقویت و سرمایهگذاری کافی انجام شود.
و نکته پایانی؟
در پایان میخواهم بر یک نکته تأکید کنم؛ نظام سلامت ایران یک سرمایه ملی است. دفاع از این سرمایه به معنای دفاع از وضع موجود نیست. این نظام بیتردید با چالشها و کاستیهایی روبهروست، اما سرمایهای است که طی دههها شکل گرفته و میتوان با اصلاح سیاستها، تأمین منابع و بهرهگیری از ظرفیت کارشناسان، دوباره آن را پویا و کارآمد کرد.
من متأسفانه روزی را میبینم که اگر این پیشنیازها را تأمین نکنیم، دوباره برای کارهای ساده هم نیازمند شویم. شاید خیلیها یادشان نباشد، اما زمانی برای کوچکترین خدمات درمانی و عملهای ساده مجبور بودیم بیماران را به خارج از کشور بفرستیم و منابع ارزی بسیار زیادی صرف درمان مردم در خارج از کشور میشد.
اگر نتوانیم نسل فعلی ارائهدهندگان خدمت را با نسلهای بعدی بهدرستی جایگزین کنیم، اگر آموزش پزشکی و نظام ارائه خدمات را تقویت نکنیم، این گسست ایجاد خواهد شد. من ۱۰ سال آینده را میبینم؛ با بحران بیماریهای مزمن و سالمندی که به سمت ما میآید، اگر امروز آماده نباشیم، نظام سلامت بهشدت دچار مشکل خواهد شد و دوباره وابسته و نیازمند خواهیم شد.
۴۷۲۳۲
