حمایت بیمه سلامت از خدمات توانبخشی

بهمن ۱۸, ۱۴۰۲

حمایت بیمه سلامت از خدمات توانبخشی

به گزارش خبرگزاری برگزیده استان سمنان ، بر اساس بیانیه سازمان ملل متحد درباره حقوق برابر افراد دارای ناتوانی، کشورها باید پیش بینی های لازم برای مراقبت پزشکی موثر و ارائه خدمات توانبخشی به افراد دارای ناتوانی را به منظور رسیدن و حفظ حداکثر سطح عملکرد و استقلال انجام دهند. خدمات توانبخشی با توجه به هزینه های زیاد آن، نیازمند پوشش بیمه ها هستند و رویکرد عدالت محوری دولت سیزدهم منجر به حمایت سازمان بیمه سلامت ایران از ارائه این خدمات شده است.

در گذشته با توجه به این که برخی از معلولان و توانخواهان تحت پوشش هیچ نوع بیمه پایه نبودند، بسیاری از این افراد با مشکلات متعددی در دریافت خدمات توانبخشی مواجه می شدند، اما پوشش بیمه رایگان افراد فاقد بیمه در دولت سیزدهم منجر به این شد که حتی باقی مانده افرادی که هیچ نوع بیمه ای نداشتند هم با پوشش بیمه سلامت بتوانند از خدمات درمانی بهره مند شوند.

سید محمد حسینی “مدیرکل بیمه سلامت استان سمنان” در این زمینه می گوید: سیاست های سازمان بیمه سلامت در دو سال اخیر در زمینه توانبخشی با رویکرد مثبت همراه بوده است. نگاه بیمه سلامت به توانبخشی این است که برای حفظ سلامتی فرد باید به این موضوع جایگاه ویژه ای بدهیم. به همین دلیل به سمت ایجاد حمایت بیمه ای برای خدمات توانبخشی حرکت کردیم.

منظور از پوشش بیمه ای برای خدمات توانبخشی، حمایت های هدفمند است. بسیاری از خدمات توانبخشی تا قبل از این پوشش بیمه ای نداشتند. با توجه به محدودیت منابع در سازمان های بیمه گر پایه، رغبت چندانی برای پوشش بیمه ای خدمات توانبخشی وجود نداشت، اما سازمان بیمه سلامت بر این باور است که توانبخشی نقش پیشگیری دارد و علاوه بر حفظ سلامتی بیمه شدگان، می تواند با جلوگیری از پیشرفت بیماری ها یا بهبود برخی شرایط بیمار، به نوعی به سازمان های بیمه گر کمک کند تا از هزینه های آتی پیشگیری شود.

در دو سال اخیر چند اقدام در زمینه خدمات توانبخشی انجام شد. اولین مورد، پوشش خدمات توانبخشی در افراد اوتیسم بود که برای اولین بار انجام شد و آثار مثبتی داشت. دومین مورد، انعقاد تفاهم نامه مشترک با سازمان بهزیستی بود که حدود ۵۹ کدخدمتی را در اختلالات بینایی، جسمی حرکتی، شنوایی، کم توانی ذهنی، اختلالات روانی، صوتی و گفتاری را پوشش دادیم که در مجموع ۴۸۸۶ توانخواه بهزیستی در استان بر اساس نوع اختلال آنها نشان دار شده و امکان دریافت خدمات با پوشش بیمه به صورت سرپایی را برای این افراد فراهم کردیم که حرکت خوبی برای جامعه معلولان بوده است.

سومین مورد تشکیل صندوق بیماران خاص و صعب العلاج بود که صندوق از سال گذشته شکل گرفت و توانستیم برای بسیاری از بیماران خاص، بسته های توانبخشی را در کنار سایر خدمات آنها تعریف کرده و با حمایت صندوق بیماران خاص و صعب العلاج، پوشش بیمه ای خوبی فراهم کنیم. این اقدام نیز در راستای توسعه خدمات برای بیماران خاص و صعب العلاج انجام شد.

علاوه بر پوشش خدمات در بخش دولتی، پرداخت در بخش عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی نیز به میزان ۷۰% تعرفه بخش مربوطه در تعهد سازمان بیمه سلامت قرارگرفته است.

در حال حاضر امکان عقد قرارداد به صورت حضوری و الکترونیکی برای کلیه مراکز مجاز ارائه دهنده خدمات توانبخشی در استان فراهم است.

۷۳ مرکز توانبخشی با اداره کل بیمه سلامت استان قرارداد همکاری دارند. از این تعداد ۵۶ مرکز فیزیوتراپی، ۸ مرکز کاردرمانی، ۵ مرکز گفتاردرمانی، یک مرکز بینایی سنجی، ۲ مرکز شنوایی سنجی و یک مرکز ارتوپدی فنی هستند.

موضوع خدمات توانبخشی علاوه بر اینکه به آموزش نیروهای کافی نیازمند است، به تامین منابع مالی مناسب و به موقع و متولی واحد هم نیاز دارد. سازمان بیمه سلامت ایران در سال های اخیر توجه ویژه ای به موضوع توانبخشی داشته و حمایت های مناسبی در این زمینه برقرار کرده و طرح های آزمایشی نیز اجرا شده است، اما این سازمان برای تداوم و توسعه ارائه خدمات توانبخشی به منابع مالی پایدار نیاز دارد و ضروری است این مهم مورد توجه دولت، مجلس شورای اسلامی و سایر سیاست گذاران حوزه سلامت قرار گیرد.

***خدمات روانشناسی تحت پوشش بیمه سلامت

خدمات روان درمانی تحت پوشش بیمه سلامت شامل:

• روان درمانی فردی با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه حداقل ۳۰ دقیقه ای

• روان درمانی فردی با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه بیش از ۳۰ دقیقه

• گروه درمانی با رویکردهای تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی برای هر جلسه به ازای هر نفر در گروه های ۸ تا ۱۲ نفره از این نوع خدمات است.

• خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی نیز یکی از خدمات تحت پوشش بیمه است.

سهم پرداختی سازمان در بخش سرپایی برای خدمات فوق، معادل ۷۰ درصد تعرفه دولتی است؛ یعنی فرانشیز ۳۰ درصد تعرفه دولتی است در صورتی که بیمه شده، مددجوی کمیته امداد امام خمینی (ره) تحت پوشش سازمان و بیمه شده صندوق روستایی باشد و نظام ارجاع رعایت شود، سهم پرداختی سازمان معادل ۸۵ درصد تعرفه دولتی بوده و سهم پرداختی سازمان برای مددجویان بهزیستی نیز ۸۵ درصد تعرفه دولتی خواهد بود.

چنانچه بیمه شده مشمول صندوق بیماری های خاص، صعب العلاج و نادر شود و بر اساس نوع بیماری خدمات فوق در بسته بیماری وی لحاظ شده باشد، کاهش فرانشیز بر اساس نوع بیماری در سامانه اعمال می شود.

برای بیمه شدگان سه دهک اول درآمدی نیز سهم سازمان صددرصد تعرفه دولتی تعیین شده و مابه التفاوت تعرفه دولتی و تعرفه بخش مربوطه بر عهده بیمار است.

***نقش کلیدی سازمان بیمه سلامت ایران در تسهیل درمان زوجین نابارور

سازمان بیمه سلامت ایران، طی دوسال گذشته در اجرای قانون جوانی جمعیت و حمایت از زوجین نابارور خدمات گسترده ای را ارائه داده است که تاثیر آن بر کاهش مشکلات زوجین نابارور قابل توجه است. مقام معظم رهبری نیز در سیاست های جمعیتی بر این نکته تاکید داشتند که جوانی جمعیت باید در الویت سیاست های کلان کشور قرار گیرد. بر اساس ماده ۴۳ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، برنامه های معاینه، بیماریابی، تشخیص علت ناباروری و درمان آن تحت پوشش کامل بیمه های پایه بدون محدودیت زمان و دفعات مورد نیاز به تشخیص پزشک معالج قرار گرفت.

در همین راستا و به منظور حمایت از زوجین نابارور، سازمان بیمه سلامت زمینه های لازم را برای بهره مندی زوجین نابارور از خدمات درمان های کمک باروری فراهم نمود که شامل اقدامات ذیل است:

۱- نشان دار کردن زوجین نابارور جهت دریافت خدمات درمان در بستر الکترونیک توسط پزشک معالج

۲- بهره مندی زوجین نابارور از خدمات تخصصی و فوق تخصصی شامل IVF، ICSI، IUI، FET با پوشش ۹۰% تعرفه بخش دولتی در مراکز دولتی و پرداخت ۹۰ درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی در سایر مراکز درمانی

۳- جبران خسارت هزینه درمان افرادی که به مراکز غیرطرف قرارداد این سازمان مراجعه نموده اند.

۴- پوشش بیمه ای ۶۳ قلم داروی تخصصی، ۲۸ قلم لوازم و تجهیزات پزشکی، ۵۶ قلم آزمایش و ۷ قلم تصویربرداری مرتبط با درمان ناباروری با سهم سازمان ۹۰درصد.

۵- ارائه خدمات کمک باروری جهت زوجه نابارور و همچنین زوج بدون محدودیت سنی با پرداخت ۱۰ درصد فرانشیز

۶- تحت پوشش قراردادن اعمال جراحی بازگشت باروری در زنان و مردان مانند توبوپلاستی و وازووازوستومی

صندوقی که حیات می بخشد

راه اندازی صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج، یکی از اتفاقات مهم در حوزه سلامت کشور بود که در سال گذشته برای حمایت بیشتر و جبران بخشی از هزینه های درمان و کاهش پرداخت از جیب این قبیل بیماران رخ داد که بر اساس اساسنامه مصوب هیات وزیران در ساختار سازمان بیمه سلامت ایران و با استفاده از نیروی انسانی و امکانات سازمان تشکیل گردید.

دولت این تصمیم را در راستای ایجاد وحدت رویه و انسجام در منابع مالی و خدمات برای گسترش پوشش هزینه بیماران یادشده و ایجاد عدالت در دسترسی و بهره مندی از خدمات درمانی اتخاذ کرده است.

به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در اجرای بند ن تبصره ۱۷ قانون بودجه سال ۱۴۰۱ و با توجه به ضرورت تسریع در توسعه محافظت مالی از بیماران خاص و صعب العلاج، اساسنامه صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج در پنجم مرداد ۱۴۰۱ به تصویب رسید و ۲۷ شهریور سال ۱۴۰۱ اساسنامه صندوق ابلاغ و پس از آن بسته پیشنهادی برای بیماران خاص و صعب العلاج از سوی وزارت بهداشت در ۱۱ مهر به سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شد.در سال اول مبلغ ۵۰ هزار میلیارد ریال به این صندوق تخصیص و پرداخت گردید و برای سال جاری در لایحه بودجه دولت برای این صندوق، ۷۰ هزار میلیارد ریال تخصیص داده شده است.

گام اول حمایت صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج با ۲۷ گروه بیماری که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اعلام شد؛ در دستور کار قرار گرفت و تاکنون به ۵۱ بیماری افزایش یافته است.

ظرفیت دیگری در اساسنامه صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج در نظر گرفته شده که پنج درصد از منابع صندوق به صورت خارج از ضوابط اختصاص یافته و بدین ترتیب مبتلایان به ۱۰۷ گروه از بیماری های خاص و صعب العلاج تحت عنوان حمایت های تبصره ذیل ماده ۹ اساسنامه، به شکل خارج از ضوابط و پس از بررسی و تصویب در کمیته استانی تا سقف ۵۰ میلیون تومان، بابت هزینه های درمانی دریافت می نمایند.

اتباع و پناهندگان مورد تایید وزارت کشور که مبتلا به یکی از بیماری های خاص و صعب العلاج می باشند، می توانند از خدمات بیمه پایه سلامت و صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج بهره مند شوند.

حمایت صندوق بیماری های صعب العلاج از بیماران تحت پوشش تامین اجتماعی

اتصال سامانه های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی با هدف بهره مندی بیمه شدگان تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی از مزایای صندوق در دستور کار قرار گرفته و هم اکنون سهم صندوق از نسخ دارویی ارائه شده به مشمولین تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی در داروخانه های طرف قرارداد محاسبه می گردد.

از سوی دیگر فرایند بررسی و پرداخت درخواست های متقاضیان و درخواست های متقاضیان تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی جهت بهره مندی از مزایای تبصره ذیل ماده ۹ اساسنامه، در قالب کمیته های استانی در اداره کل بیمه سلامت استان در حال انجام است.

شایان ذکر است برخی از خدمات مشمول صندوق از جمله داروهای تخصصی بیماران مبتلا به SMA، صرف نظر از سازمان بیمه گر مربوطه (سازمان تامین اجتماعی یا بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح) بطور متمرکز و از سوی سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت می گردد.

در شش ماهه نخست سال جاری داروهای بیماری سرطان در بسته بیماری های خاص و صعب العلاج، رتبه اول را از بابت سهم صندوق به خود اختصاص داده است.

۱۴۸ کد ژنریک دارو (کد عمومی دارو) در بسته بیمه پایه برای بیماری سرطان تحت پوشش می باشد. همچنین ۱۶۳ کد ژنریک داروی شیمی درمانی و غیرشیمی درمانی در بسته صندوق خاص و صعب العلاج از سوی معاونت درمان وزارت بهداشت برای بیمه شدگان مبتلا به سرطان قرار دارد و مشمول پرداخت سهم مازاد از محل اعتبارات صندوق برابر ضوابط خواهد بود.

خدمات توانبخشی مورد نیاز بیماران خاص و صعب العلاج با پوشش بیمه ای صددرصد در مراکز دولتی ارائه می شود.

از ابتدای طرح تا کنون بالغ بر۹۹۲۰ نفر از بیماران تحت پوشش بیماری های خاص و صعب العلاج شناسایی و نشان دار شده اند.

این اقدامی بسیار بزرگ بود که صندوقی برای حمایت از بیماران صعب العلاج ذیل سازمان بیمه سلامت تشکیل شد. پوشش صندوق به گونه ای است که ارائه خدمات مندرج در بسته های ابلاغی به مشمولین در مراکز دولتی عمدتا رایگان بوده و فرانشیز آن از سوی صندوق پوشش داده می شود.

از ابتدای طرح تاکنون کل هزینه کرد انجام شده در استان برای بیماران خاص با احتساب کلیه سهم ها برای خدمات سرپایی در بسته برنامه بیماران خاص و صعب العلاج مبلغ دویست و بیست و پنج میلیارد و هشتصد و بیست و دو میلیون ریال بوده است. سهم صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در بخش سرپایی حدود بیست و شش میلیارد و سی و شش میلیون ریال بوده است. تاکنون ۴۰۴۴۴ بار مراجعه از سوی بیمه شدگان مشمول صندوق در سامانه های الکترونیک ثبت شده است.

سهم صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در بخش بستری و خسارت متفرقه حدود هفت میلیارد و هفتصد و پنج میلیون ریال بوده است و هزینه حمایت های تبصره ذیل ماده ۹ اساسنامه تحت عنوان خارج ضوابط نیز از ابتدای طرح تاکنون برای ۶۰۶ پرونده مبلغ چهل میلیارد و هشتصد و هفتاد و نه میلیون ریال بوده است.

۲۰ دستاورد سازمان بیمه سلامت ایران در دولت مردمی سیزدهم

۱) رایگان شدن بیمه دهک های درآمدی ۱ تا ۵ و کاهش پرداخت حق بیمه دهک های ۶ تا ۹

۲) تاسیس صندوق حمایت از بیماران خاص، صعب العلاج و نادر

۳) اجرا و استقرار طرح نسخه نویسی الکترونیک

۴) پوشش هزینه های درمان ناباروری

۵) پوشش بیمه ساکنین محلات کم برخوردار به صورت رایگان

۶) پوشش بیمه ای مادران باردار، شیرده و فرزندانشان تا ۵ سالگی بدون رعایت شرط خانوار

۷) اجرای طرح دارویار و افزایش پوشش تعهدات بیمه ای اقلام دارویی

۸) پرداخت به موقع مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد

۹) کمک به اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع

۱۰) پوشش بیمه ای خدمات توانبخشی

۱۱) استقرار پنل عقد و تمدید قرارداد الکترونیکی با مراکز درمانی